¿Por qué Colombia no ha podido frenar la Covid-19? [Parte II]

Resumen Latinoamericano* / 17 de abril de 2020

El control epidemiológico de la enfermedad conocida como Covid-19 ha sido insuficiente, supera la capacidad de contención del sistema sanitario colombiano y las posibilidades del Estado de coordinar acciones entre sus ministerios (porque limitó sus funciones públicas desde la década de los Noventa). La aplicación de medidas de aislamiento que no responden a las realidades de todo el país y a la dinámica de enfermedad, la desfinanciación y privatización del sector de salud son algunos de los factores que influyen en este resultado: hasta el 15 de abril habían confirmados 3.105 casos de contagio y 131 muertes a nivel nacional.

Por Dr. Juan Camilo Viana, Dr. Giovani Rojas y Dr. Santiago Sánchez*. Este artículo continúa con la pregunta lanzada por tres doctores colombianos: ¿Por qué Colombia no ha podido frenar la Covid-19?

Puntos clave que dificultan la contención de la enfermedad

– Se desconoce el Índice de Casos Fatales en la Covid-19, esta información requiere hallar la razón entre los decesos y el número de infectados (cuyo valor ha sido difícil conocer). Se ignora cualquier estudio serológico a gran escala que detecte los anticuerpos específicos contra la enfermedad para tener un aproximado de la población infectada. Las mejores estimaciones del CFR son de 0.3-1%. Esta es una cuantificación que tampoco se ha realizador en el país, por lo cual no se planifican intervenciones certeras.

– Se desconoce desde cuándo es contagiosa la enfermedad. El período de incubación para la Covid-19 tiene un promedio de cinco a seis días, según algunos autores. Puede extenderse a 21 días (aunque hay referencias de hasta 27 días). Combinando este tiempo con un intervalo similar consecutivo, sugiere que puede ser considerable el contagio en el período asintomático. El período asintomático se debe a la capacidad del virus de replicarse evadiendo de forma eficiente los mecanismos de detección del huésped desde estadios temprano de la infección vírica. La Falta de certeza de la contagiosidad está presente por el gran número de casos asintomáticos de la Covid-19.

– Se desconoce el número de casos asintomáticos. Los datos estiman que cerca del 80% de las personas con Covid-19 tienen una enfermedad leve o asintomática, 14% tienen una enfermedad severa y 6% son enfermos críticos.

– Se desconoce hasta cuándo dura el período contagioso. Se ha encontrado que es prolongado en estudios disponibles de virología clínica. Se estima que podría durar hasta 10 días o más, después del período de incubación.

Acciones Implementadas en Colombia

Los cuatro puntos anteriores podrían ser claves en la corrección de las estrategias planteadas por el Ministerio de Salud y Protección Social para la contención de los brotes de patógenos respiratorios emergentes. Es prioritario el conocimiento de las características epidemiológicas de la Covid-19 en Colombia. Es vital para reducir la transmisión acortar el tiempo entre el contacto infectante, el comienzo de los síntomas y el aislamiento. Si esto se logra, es probable que se enlentezca la propagación de la epidemia. Algunos problemas detectados en los documentos dispuestos por el Instituto Nacional de Salud para manejo de la enfermedad en Colombia se resumen a continuación:

– En cumplimiento a uno de los ejes propuestos por la Organización Panamericana de Salud: “activar los pilares pertinentes de los planes nacionales de preparación para pandemia de influenza”, se adoptaron conductas basadas en los protocolos de Infección Respiratoria establecidos previamente en el 2012. Aun reconociendo las diferencias del comportamiento de la Influenza con el SARS-CoV-2 (por ejemplo en el período de incubación y la trasmisión asintomática), que implican ajustes de los protocolos vigentes.

– En el Instructivo para la vigilancia en salud pública intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2019 , hay algunos problemas detectados:

– En la definición de Contacto Estrecho: “cualquier persona, con exposición no protegida, que haya compartido en un espacio menor a dos metros y por más de 15 minutos con una persona con diagnóstico confirmado de COVID-19 durante su período sintomático…”. Esto no permite la detección de los contactos de pacientes asintomáticos (y diagnóstico confirmado). Quienes deberían llevar seguimiento y ser considerados un grupo de riesgo ya que pudieran prolongar la resolución de la cola epidémica. La Organización Mundial de la Salud insiste en testar al mayor número de personas. Podría considerarse el uso de medios indirectos (como test serológico o la detección de antígeno) para el pesquizaje inicial sobre los grupos poblacionales de riesgo.

– En el Flujo de Información: “genera desde la Unidad Primaria Generadora de Datos -UPGD- hacia el municipio, del municipio al nivel departamental/distrital y de este hasta los niveles nacional e internacional. Desde el nivel nacional se envía retroalimentación a los departamentos, distritos y aseguradoras”. Lo recomendado es la información de libre acceso, este es un punto clave para la caracterización de los pacientes infectados. Los flujos verticales diseñados prescinden de los análisis que puedan realizarse a nivel intermedio de administración y con ello limita las acciones que puedan implementar los prestadores de atención primaria y secundaria, quienes de acuerdo a su nivel de actuación pueden planificar intervenciones en salud acordes al territorio o población.

– En la Orientación de la Acción: “Las Instituciones Prestadoras de Salud -IPS- deberán realizar el diagnóstico diferencial de acuerdo con su protocolo institucional (…) y valorar enfermedades respiratorias de base…”. Es decir, la IPS se encarga del diagnóstico diferencial y enfermedad respiratoria de base, pero no asume un enfoque de riesgo de las comorbilidades. Se demostró en la experiencia de China y países de Europa la relación directa de tasas de mortalidad total y comorbilidades.

– En la Investigación Epidemiológica de Campo: La entrevista al paciente o a personas debe ser exhaustiva en cuanto a la reconstrucción de los lugares visitados para poder adoptar un enfoque territorial y permitir la organización de la asistencia zonificada.

– En la Ficha de Investigación Epidemiológica de Campo: En los Antecedentes de riesgo y exposición solo están las ciudades y no está desglosado el acápite del espacio preciso donde estuvo el paciente para un correcto estudio de campo. Esto no permite una trazabilidad precisa de los casos y sus contactos, dejando sin seguimiento a un grupo importante de pacientes (la mayoría asintomáticos) que incrementan el número de contagios comunitarios.

– En el Formato de Seguimiento a contactos de casos de Infección Respiratoria Aguda -IRA- asociados a la Covid-2019: Está dirigido con un enfoque individual de pacientes que hayan entrado a las rutas de atención del sistema de salud. No explora de forma retrospectiva la ruta del paciente para una correcta identificación ni para la búsqueda activa de contactos. No permite priorizar los grupos de riesgo por ser grupos vulnerables socialmente o una minoría étnica. Tampoco arroja posibles contactos de la persona identificada.

– La Ficha de los Casos: Carece de información que permita a los ejecutores (IPS, EPS, epidemiólogos, secretarios, etc.) de las instituciones para realizar gestión del riesgo local y poder diseñar estrategias de promoción y prevención de acuerdo a las características generales del comportamiento de la enfermedad en Colombia así como el estudio de casos.

– Se reconoce el esfuerzo realizado con el diseño de Algoritmos de diagnóstico para la Vigilancia por Laboratorio de virus respiratorios y la adecuación de las medidas diagnósticas, aunque la descentralización del proceso y la correspondiente acreditación para la realización de los mismos fue demorada, lo cual retrasó el diagnóstico de casos y la obtención oportuna de datos para el análisis epidemiológico, esto va en detrimento de la toma de decisiones acertadas para enfrentar la pandemia.

– La Circular Externa 0000005 de 2020 sobre la implementación de los planes de preparación y respuesta ante este riesgo no incluye acciones en las poblaciones periféricas ni en entornos rurales de difícil acceso en donde la cobertura de salud es limitada.

La cartografía de la morbi-mortalidad del Instituto Nacional de Salud que reporta la enfermedad por departamentos no está detallada con información que pueda ajustar el comportamiento de la enfermedad. Esto favorece llegar a conclusiones erróneas. Cuando los indicadores se miden sobre espacios geográficos (además de la dificultad de obtener indicadores, tasas e índices certeros en la Covid-19) el comportamiento estadístico tiene una incertidumbre. Las tasas son muy “lábiles” y su representación a través de un mapa exhibe una variación amplia y poco indicativa de los patrones vigentes.

De forma general, las acciones están enfocadas en el nivel de atención secundaria y la vigilancia centinela no tiene en cuenta la oportunidad de la atención, el patrón de trasmisión, así como tampoco evalúa la calidad de la misma.

El Gobierno Nacional pretende centralizar la coordinación y acción en todo el territorio nacional, sin incluir las características particulares de los territorios (geográficas y culturales). Pretende basar su actuación en un sistema de salud precario y deficiente para este tipo de acciones.

Además, ha demostrado su incapacidad de gestionar oportunamente los elementos necesarios para suplir estas necesidades. Maneja datos epidemiológicos irreales y desactualizados respecto a la evolución de la pandemia en todo el país. Pretende hacer proyecciones sobre aplanamiento de la curva epidemiológica de infectados, tomando como R₀ 1.31 cuando se ha demostrado que ese número oscila entre 2.4-3.8 con un promedio aproximado de 3.

Puntos donde se puede incidir

La propuesta es incluir cambios de enfoque en las acciones se van a realizar:

Implementar medidas de supresión de brotes de forma diferenciada de acuerdo a las características del territorio, movilidad, trasmisión, grupos de riesgo, cultura, educación en salud, organización comunitaria y fortaleza del sistema de salud. De tal forma que haya zonas donde se mantengan medidas de supresión y se realicen políticas intensas con mayor control social. En unidades territoriales en la que la estrategia de supresión para detener el avance del virus supere la capacidad de contención del sistema sanitario, podrían combinarse estas con medidas de mitigación.

Es necesario implementar un sistema de información que permita diagnosticar los patrones de trasmisión y comportamiento de la enfermedad en cada territorio. Se debe garantizar la circulación de la información de forma horizontal, que permita a las entidades prestadoras realizar gestión de riesgo en salud y diseñar estrategias de intervención y comunicación efectiva.

Se debe fortalecer el sistema de atención domiciliaria y el servicio de emergencia prehospitalaria que pueda brindar atención oportuna. Como también se deben ampliar las acciones de promoción y prevención en salud necesaria para control de contactos y búsqueda activa de casos.

El uso del modelo de medicina familiar permitirá programar intervenciones de gestión comunitaria de riesgo en salud en IPS o EPS y/o localidades de poblaciones que pertenecen a su área de atención. Estas previamente conocen la dinámica de salud y enfermedad, así como pueden identificar grupos de riesgo afectados. Con ello se puede eliminar la incertidumbre del sesgo ecológico de los estudios a grupos, se evaluaría la individualidad de los casos y se mejoraría la decisión clínico-epidemiológica del sector hospitalario y ambulatorio.

También creemos oportuno valorar la particularidad del campo y las condiciones de inequidad en la población rural. Está descrito en la fase de resolución de la epidemia el traslado de picos epidémicos a unidades o comunidades cerradas. Es necesario incentivar el monitoreo de las medidas sanitarias adicionales en los puntos de entrada a las comunidades y diseñar comunicación de riesgo en comunidades alejadas.

Se debe aislar o identificar a los asintomáticos mediante la realización de fichas epidemiológicas de cada caso confirmado, rastreando todos los contactos y sometiéndolos a aislamiento preventivo hasta la realización de un test (idealmente la RT-PCR) o hasta que cumpla el período máximo de incubación (21 días).

Sería preciso incentivar la alianza público/privada (teniendo en cuenta que este último es el mayor espacio del sector salud en Colombia) porque esto mejoraría la estrategia de comunicación y movilización social, la prevención y la gestión de la crisis, además de fomentar la voluntad y el compromiso político/institucional.

Mejorar la representación cartográfica mediante mapas de los acontecimientos de salud más relevantes (transmisibilidad, mortalidad, nuevos pacientes y recuperados) que en tiempo real brinden una imagen de su configuración espacial y puedan manifestar patrones expresivos de ordenamiento geográfico. Estas son medidas de bajo costo que permiten responder preguntas relacionadas con el ambiente social. También se podrían analizar las diferencias entre poblaciones imputables no solo a la intensidad del Covid-19 sino a variables confusoras como la estructura por edad o enfermedades crónicas prevalentes. Se debe considerar que en la unidad territorial se pueden realizar análisis más certeros y hacer seguimiento al comportamiento de la propagación y los puntos sensibles para actuar.

La activación del sistema de comando de incidentes propuesto por la Organización Panamericana de la Salud podría dar respuesta a la necesidades de prevención y control de la infección, la vigilancia epidemiológica, los cambios en el manejo clínico, la capacitación de comunicación de riesgo de acuerdo al comportamiento y crear alianzas amplias entre lo público, privado y los medios de comunicación así como promover discusiones afines con otros sectores (Ej.: Educación, transporte, asociaciones laborales, etc.).

Asimismo, consideramos necesario combinar varias medidas de salud pública como la identificación rápida, el diagnóstico y el manejo de los casos, incluyendo la posibilidad de transmisión en período asintomático.

Igualmente, incluimos dentro de las medidas necesarias la identificación y el seguimiento de los contactos en el nivel de atención primaria en salud, la prevención y el control de infecciones con enfoque de riesgo en las unidades administrativas colombianas y la implementación de medidas de restricción para los viajeros internacionales, nacionales y regionales, haciendo énfasis en la concientización de la población mediante la creación de canales efectivos de comunicación de riesgos.

Debe realizársele un test para detectar la infección por SARS-CoV-2 a todo el personal que sigue realizando labores como trabajadores de la salud en general, trabajadores de supermercados, bancos, trasporte público, agentes de policía, etc.

Como último, recomendamos seguir las instrucciones de cuidados sobre la base de la información de existencia de brotes y con el conocimiento de su diseminación. Este diagnóstico dará la planificación inicial para obtener la cooperación entre los servicios involucrados e intercambiar información inmediata. Debe proporcionarse y discutirse toda la información existente hasta ese momento.

*Juan Camilo Viana Castaño es doctor especialista en Medicina Familiar y Comunitaria por la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Actualmente es Residente de Inmunología. También es miembro de Fundación de Egresados de la Escuela Latinoamericana de Medicina de Cuba.

* Giovani Rojas tiene un doctorado en Ciencias de la Salud, por la Universidad Alcalá, de España. Es doctor especialista en Medicina Familia y Comunitaria y Máster en Urgencias Cardiovasculares. Estudió Medicina en la Escuela Latinoamericana de Medicina de Cuba.

*Santiago Sánchez Braga es doctor especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. También es especialista en Imagenología. Fue integrante de la Brigada Médica Cubana en Haití entre el 2012 y el 2013. Estudió Medicina en la Escuela Latinoamericana de Medicina -ELAM- de Cuba. Es Integrante del Comité Internacional de la Sociedad Médica Internacional de la ELAM. Hace parte de la Fundación de Egresados de la ELAM.

CI JC, GR y SS/PC/16/04/2020/21:00